………………..…………………
(miejscowość, data)
………………..…………………
………………..…………………
………………..…………………
(nazwa i adres wierzyciela)
………………..…………………
………………..…………………
………………..…………………
(nazwa i adres dłużnika)

Szanowni Państwo,
uprzejmie informujemy, iż do dnia dzisiejszego nie otrzymaliśmy zapłaty należności w łącznej kwocie …………….. zł (słownie: ……………….... zł),  na którą składa się kwota faktury nr …………..….. z dnia ……..……………. oraz kwota faktury nr …………..….. z dnia ……..…………….
Bylibyśmy zobowiązani, jeśli niezwłocznie zapłacą Państwo powyższy rachunek. Kwotę należy uiścić na następujący rachunek bankowy  ………………………, w terminie 7 dni od otrzymania niniejszego wezwania. Jednocześnie nadmieniam, iż w przypadku braku płatności w tymże terminie, będziemy Państwu naliczać odsetki za każdy dzień opóźnienia.
Mamy nadzieje, że brak płatności jest jedynie przeoczeniem, a nasza dalsza współpraca będzie układać się w dalszym ciągu pomyślnie.

Z poważaniem
…………………………..
(podpis wierzyciela)